据救急握住部官方微信公众号音信村上里沙作品及图片，2024年3月11日21时58分，山西省吕梁市中阳县山西吕梁中阳桃园鑫隆煤业有限公司(以下简称鑫隆煤业)10#煤北胶带大巷4#-10#煤层煤仓(以下简称事故煤仓)发生全部较大煤仓溃仓事故，酿成7东谈主遭难、2东谈主受伤，平直经济损失1646万元。

日前，国度矿山安全监察局山西局发布了《山西吕梁中阳桃园鑫隆煤业有限公司“3·11”较大煤仓溃仓事故拜访陈说》。

经拜访认定，鑫隆煤业“3·11”较大煤仓溃仓事故是全部煤仓堵塞后，违规继承水冲形态处理堵塞且超定员功课，酿成煤仓溃仓的分娩安全职守事故。

事故发生经过

3月11日15时支配，机运队三班组长张强文在梭巡时间，发现事故煤仓下口给煤机出煤不畅，存在煤流中断征象。

16时许，张强文和给煤机司机康建明在操作硐室听见“咚”的一声，搜检后发现事故煤仓给煤机插板变形、南侧翘起，插板两侧跑谈轮各掉三个，张强文将此情况电话报告机运队队部。

16时40分许，输送副总工程师兼机运队队长马艳兵安排机运队本事员冯燕辉编制《10#北胶带给煤机更换插板、油缸安全本事次序》，17时20分许通过总工程师李亮堂审批，19时支配分娩副矿长姚明岐升井后补签。约17时，机运队副队长乔建祥瑞排机运队本事员白志宏去透风科拿上《电(氧)焊安全本事次序》和“动火功课票”找关系东谈主员审批。

16时59分，张强文安排东谈主员测量煤仓煤位，煤仓存煤高度32m。

17时18分，乔建平电话向三班带班矿指导姚明岐报告了现场情况，提倡需要5上#煤住手分娩，不成往煤库放煤。

17时20分，姚明岐赶赴二采区6#煤二采区西胶带下山皮带机头示知皮带机司机住手5202回风顺槽系统巷和5202输送顺槽系统巷皮带输送。报告调遣室给煤机出现故障，条件四班不要安排5上#煤掘进功课。随后赶赴事故煤仓下口搜检，安排张强文不要动给煤机。

17时30分，马艳兵专揽召开机运队四班班前会，副队长乔建平、白志伟等28东谈主参会，班前会贯彻了《10#北胶带给煤机更换插板、油缸安全本事次序》(分娩矿长未会签)、《电(氧)焊安全本事次序》(未经矿长审批)。马艳兵安排四班皮带组长刘建亮带领考试工王强龙、清巷工邢俊生、清巷工任志强到大地工业广场将新油缸和插板装车；安排四班班长曹金兵带领东谈主员更换事故煤仓给煤机油缸与插板，副队长白志伟现场监管。安全副总工程师兼安监科科长白风生按照次序条件，与安监科副科长刘旭飞约定，安排安全员岳乃平现场盯守。

19时许，皮带机司机兼给煤机司机高金平到达操作硐室在此设警戒。白志伟、曹金兵带领机运队组长郭新海、清巷工任平年、皮带司机冯海生与岳乃平接踵到达事故煤仓给煤机操作平台。

20时35分许，四班带班矿指导白风生到达事故煤仓操作平台，另又名带班指导防治水副总工程师王永刚在操作硐室等候。曹金兵安排功课东谈主员将手拉葫芦一头固定在给煤机南侧的起吊锚索上，另一头固定在插板上，拉拽插板发现拉不动。白志伟安排将给煤机北侧中部挡板拆卸搜检插板是否掉轨，拆卸后发现存一块大石头卡着，煤仓堵塞，功课东谈主员未按规定住手功课和上报调遣室，而是使用风镐将石头撬走，又操作手拉葫芦将插板拉出一部分后，仓内落下一些矸石，但因插板南侧翘起叮嘱巷谈顶板锚杆外露部分不周全齐拉出。刘建亮等4东谈主在大地装车达成后，也先后到达事故煤仓给煤机操作平台上帮手更换给煤机插板。

21时52分许，白志伟使用氧焊将锚杆外露部分切割后，插板不错开合。功课东谈主员将插板关闭后，白风生离开操作平台赶赴其他所在梭巡，刘建亮离开操作平台赶赴操作硐室，此时平台上剩余9东谈主。白风生离开后，白志伟和曹金兵掀开插板放煤，并组织东谈主员处理堵仓。功课东谈主员先后违规继承大锤敲击、用水管冲煤仓内堵塞物等形态处理煤仓堵塞。时间，马艳兵通过手机APP视频发现给煤机插板掀开，打电话谋略给煤机插板是不是掀开了，刘建亮在操作硐室内接到电话并恢复“拉开插板正在用水冲”，马艳兵未制止就挂断电话。

21时58分，煤仓内的堵塞物陡然发生溃泄，将给煤机及操作平台冲垮，站在平台东北角电缆桥架上的冯海生和任平年先后从电缆桥架跳到10#煤东胶带上山逃生，白志伟、曹金兵等7东谈主被掩埋。

事故平直原因及分析

(一)平直原因

煤仓堵塞，煤矿企业在维修给煤机插板、油缸的历程中，超定员功课，掀开给煤机插板村上里沙作品及图片，违规继承水冲形态处理堵塞，酿成煤仓堵塞物须臾溃出，冲垮给煤机和操作平台，掩埋功课东谈主员。

(二)原因分析

1.煤仓堵仓原因。5104综采职责面于2024年3月6日停采后，5202输送顺槽系统巷、5202回风顺槽系统巷两个掘进职责面泛泛功课，两个掘进职责面均为砂质泥岩，加上煤仓上口箅子孔眼尺寸超规定条件，酿成大齐提高给煤机符合物料粒度的大块泥矸与分娩用水(综掘机喷雾、支护打眼用水、防尘洒水、皮带降尘喷雾等)经皮带插足煤仓，搀杂粘结，酿成煤仓堵塞。

2.煤仓溃仓原因。现场功课东谈主员违背规定继承水管冲刷形态处理堵仓，酿成煤仓下部泥矸被水流冲走，形成浮泛，与给煤机甲带形成高差，上部粘结堵塞的泥矸在重力作用下失稳垮落，给煤机甲带输送机受冲击零星，泥矸大齐涌出压垮平台。

3.事故扩大原因。放煤时，现场超定员功课，9东谈主站在给煤机操作平台上，酿成事故扩大。

转折原因及事故暴披露的问题

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(一)鑫隆煤业

1.风险研判和管控次序不到位。鑫隆煤业《2024年度安全风险辨识评估陈说》中未对煤仓溃仓风险进行瞻望评估，未按条件制定煤仓计帐风险管控次序；2024年3月6日5104综采职责面停采后，矿方未研判到大齐泥矸插足煤仓易酿成堵塞的风险，未对5202输送顺槽系统巷、5202回风顺槽系统巷两个掘进职责面出矸(主要因素为砂质泥岩)进行合理管控，导致矸石与分娩用水搀杂粘结，酿成煤仓堵塞。事故前一班，矿方对井下报告的“煤仓下口给煤机出煤不畅，存在煤流中断征象”的问题莫得引起高度疼爱，未研判到大齐泥矸插足煤仓易酿成堵塞的风险。

2.煤仓想象、握住有马虎。鑫隆煤业《4#-10#煤层采区煤仓施工想象决议》中，未按规定诞生贯注煤(矸)堵塞的门径；2023年12月，机运队将煤仓上口的箅子更换为尺寸450毫米×400毫米，其中一处箅子孔眼最大规格为450毫米×900毫米。

3.安全本事次序编制、贯彻不对规。在明知给煤机出煤不畅、存在煤流中断征象的情况下，煤矿未按规定安排制定处理煤仓堵塞的安全本事次序；煤矿在贯彻《10#北胶带给煤机更换插板、油缸安全本事次序》时未按规定将次序实践向当班队组员工进行详备西宾，未能确保每一位功课东谈主员熟知次序实践，部分现场功课东谈主员未署名。

4.现场握住浩瀚。2名带班指导下井带班历程中，未实行带班职责，未在现场盯守，未能发现并制止违规功课、超定员功课等活动；机运队队长对现场东谈主员违规继承水冲形态处理给煤机堵仓的情况莫得实时制止；调遣联结中心未实行“上传下达”职责，3 月11日19时，调遣员通过微信群聊形态发送“4#-10#采区煤仓堵仓”音信，未追踪督促摈斥煤仓堵塞的事故隐患；主要负责东谈主未正经实行职责，值班时间未密切照管井下分娩功课情况，未实时发现并握住煤仓堵仓问题。

5.隐患排查治理不深入。机电输送握住部门、安监部日常查验中未发现事故煤仓上口恒久使用超想象尺寸箅子的事故隐患；带班指导在给煤机出煤不畅的情况下，未深入排查煤仓存在的事故隐患。

6.吸取事故经历不深入。未深入吸取华晋焦煤集团有限职守公司沙曲一号煤矿(以下简称华晋焦煤沙曲一矿)“11·11”煤仓溃仓、“12·13”较大煤仓陨落事故经历，警示教学走过场、防护次序不落实。

(二)桃园公司、腾阳集团

1.安全分娩职守制不完善。未健全完善公司安全握住东谈主员岗亭职守制，未明确井下煤仓的日常梭巡握住部门及职责。

2.日常监督握住不到位。未针对煤仓开展专项查验，日常隐患排查中未发现事故煤仓上口恒久使用超想象尺寸箅子的事故隐患。

3.安全教学培训不深入。未督促所属煤矿正经组织不雅看同类型事故警示教学片，全员安全教学培训职责不塌实。

4.吸取事故经历不深入。未深入吸取华晋焦煤沙曲一矿“11·11”煤仓溃仓、“12·13”较大煤仓陨落事故经历，未接头制定防护同类型事故发生的次序，也未制定本企业井下煤仓的握住规定。

(三)中阳县救急握住局

1.吸取事故经历不深入。未深入吸取华晋焦煤沙曲一矿“11·11”煤仓溃仓、“12·13”较大煤仓陨落事故经历，未组织辖区煤矿对煤仓开展隐患排查。

2.安全监管查验不到位。驻矿安全监管“五东谈主小组”成员事故当班未实行职责，未对煤仓更换给煤机插板及井下动火的特地功课进行追踪盯守，未对事桑梓点进行梭巡；驻矿安全监管“五东谈主小组”、煤矿安全监管“五东谈主小组”日常监管查验中均未发现事故煤仓上口恒久使用超想象尺寸箅子的事故隐患。

3.对重心时候的煤矿安全监管专员握住不严。寰宇“两会”时间派驻的2名安全监管专员未严格实行驻矿盯守职守，3月7日至11日仅在大地查验矿指导带班下井情况，未按规定下井了解并掌捏鑫隆煤业井下功课情况。、

(四)中阳县委县政府

中阳县委县政府贯彻落实《中共中央办公厅 国务院办公厅对于进一步加强矿山安全分娩职责的见地》(以下简称两办《见地》)《国务院安委会对于防护遏止矿山限制重特大分娩安全事故的硬次序》(以下简称“八条硬次序”)以及省委省政府和市委市政府对于煤矿安全分娩的决策部署有差距，未深入吸取华晋焦煤沙曲一矿“11·11”煤仓溃仓、“12·13”较大煤仓陨落事故经历，督促企业落实安全分娩隐患排查主体职守不到位，督促中阳县救急握住局实行煤矿安全监管职责不到位。

(五)吕梁市救急握住局

吕梁市救急握住局督促、指导中阳县救急握住局落实煤矿安全分娩监监职责职责不到位，华晋焦煤沙曲一矿“11·11”煤仓溃仓、“12·13”较大煤仓陨落事故发生后，吸取经历不深入、防护次序不落地，督促中阳县开展煤仓隐患排查职责不到位，组织开展的县管煤矿交叉查验不严不细，未能发现鑫隆煤业煤仓握住方面存在的事故隐患。

对事故联系职守东谈主员、职守单元的处理建议

事故拜访陈说自满，鑫隆煤业矿长、分娩副矿长、机电副矿长、防治水副总工程师、安全副总工程师兼安监科科长和输送副总工程师兼机运队队长等6东谈主因涉嫌紧要职守事故罪，已被中阳县公安局选拔刑事强制次序。对其他15名职守东谈主提倡了党纪政务责罚、行政处罚或其他处理建议，其中，鑫隆煤业2东谈主；桃园煤业、腾阳集团4东谈主；中阳县救急握住局5东谈主；中阳县东谈主民政府2东谈主；吕梁市救急握住局2东谈主。

鑫隆煤业发生全部较大分娩安全职守事故，酿成7东谈主遭难、2东谈主受伤，赐与鑫隆煤业处东谈主民币肆佰万元整(￥4，000，000.00)的罚金。

责令中阳县救急握住局向中阳县东谈主民政府作出深入查验；责令中阳县东谈主民政府向吕梁市东谈主民政府作出深入查验；责令中阳县委向吕梁市委作出深入查验。

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